Är långvarig smärta alltid maladaptiv?

Ett vanligt påstående som återkommer i forskning om smärta är att akut smärta har en adaptiv skyddande funktion medan långvarig smärta nästan alltid beskrivs som maladaptiv. Dvs att det inte finns något värdefullt med att ha det och att det är något som, om vi bara kunde ta bort det, så skulle det inte ha någon negativ konsekvens. Det skulle bara förbättra måendet för de personer som är drabbade.

Jag tror först och främst att det är väldigt svårt att bara ta bort långvarig smärta och att det kanske är lite önskedrömmar att tro att det kommer finnas en bra behandlingsmetod för långvarig smärta i framtiden. Och att långvarig smärta är maladaptiv behöver nog en lite mer detaljerad förklaring, som det mesta annat, än att det bara ”är så”.

---

Ett sätt att få långvarig smärta är att få artros, vad som går att beskrivas som en ’sjukdomsprocess’ i en led och som tenderar att uppstå efter ledskador, med åldern och i samband med mer inflammatoriska och mekaniska påfrestningar. Många som får artros får ont i lederna länge och det finns i princip ingen jättebra behandling mot det (det bästa är nog att försöka undvika att få det från början). Träning tenderar att hjälpa lite men det är en väldigt liten effekt på gruppnivå. Träning är väldigt positivt för hälsan i stort och alla med artros bör också träna regelbundet. Om man nu tänker träna så är det viktigt att träningen genomförs på en passande nivå och här är nog smärtan, även om den är tråkigt att ha, en ganska bra vägledning till att uppnå det. För hur dålig artrosen blir handlar mest troligen om i vilken grad det uppstår en negativ ”obalans” i leden. Obalans som kan uppstå av olika påfrestningar som exempelvis NSAID-användning. Att ta ipren i en vecka gör nog ingen större skillnad i längden (varken positivt eller negativt) men att ta det en längre tid ökar risken att artrosen blir sämre (1,2). Dels kan nog den smärtlindrande effekten av NSAID göra att det är svårare att känna hur mycket man bör belasta sin led, dels är nog NSAID framför allt skadligt för läkningen (balansregleringen) av leden. Att bara ta bort smärtan på ett sådant sätt kommer potentiellt att ”kosta” lite.

När forskare ger möss artros (genom att skada deras leder) så ser vi att artrosen blir sämre efterföljande av både för mycket och för lite belastning. Det kommer alltså att vara skyddande till en viss grad att ha smärta som kan varna en när det blir för mycket och det är ju lite den funktionen vi vill ha i ett smärtsystem (återigen – det är tråkigt att ha ont i kroppen men funktionen finns ju där av en anledning). Ett system som är tillräckligt retbart att det helst kickar igång innan för mycket negativt har hänt men inte överkänsligt nog att reagera när det egentligen inte finns någon fara. Smärtsystemet försöker hjälpa en vara i balans så att man kan fundera på andra saker i livet.

Det finns också många andra sätt att få smärta i kroppen länge och man kan t.ex få ländryggssmärta eller fibromyalgi. Två diagnoser som ofta blir långvariga, där vi oftast inte ser några större skador i vävnaderna och mer av en smärta som kan tolkas som överkänsliga vävnader och system. Här är det nog lättare att se smärtan som maladaptiv som inte lika tydligt är kopplad till ett försvar mot ökad skada. För att såklart inte glömma att långvarig smärta minskar välmåendet hos individerna som får det och ger en ökad risk för både missbruk och suicid. För att förstå varför kroppen kan reagera så här är det dock givande att förstå att kroppen har formats i en helt annan kontext och miljö än den vi har nu…

---

Det är lätt att bli lite blind för hur stor skillnad vår miljö i modern tid är kontra hur det har varit för de allra flesta människor som levt på den här planeten. En stor potentiell balansrubbning har tidigare varit att ha fått en skada efter attack från djur eller andra människor vilket såklart är långt mycket mer sällsynt idag. Idag är balansrubbningar mer skapade av idrottsutövande (skador), andra typer av påfrestningar i livet eller ogynnsamma levnadsvanor över tid (som ger inflammation). Eller att shit happens, och det inte finns någon särskild anledning.

I djurvärlden ser vi att djur som ådragit sig skador är mer sårbara för attacker från rovdjur. Vi ser dock också att kanske lite oväntat många djur verkar kunna överleva stora skador som ger både stor förändring på motorisk funktion och amputationer av större delar av kroppen. Hur kan det vara så här? Det verkar som att kvarstående smärta faktiskt ger en viss fördel hos dessa djur som ådragit sig skador – även en längre tid efter att skadan uppstått. En sådan adaptiv förmåga gör att djuren är mer konstant vaksamma över sin situation och därav också mer defensiva i sitt sätt att leva. Lite som att smärtan påminner om: ”justja, jag har ju det här” - vilket gör att djuren inte sätter sig lika mycket i lägen där de är närmre ett rovdjur och potentiellt är lättare måltavlor.

Det här är något som forskningen har visat på bland annat bläckfiskar och råttor. I en grupp av bläckfiskar med skador så fick en del av dem bedövning av området medan andra inte fick det. De som fick bedövning hade ett lite annat beteende för att undvika rovdjur och överlevde i större utsträckning (3). Hos möss ses också att långvarig smärta ger ett ökat skyddande beteende (4). Det finns alltså lite tecken på överlevnadsvärde av långvarig smärta i naturen.

För här är ju stora grejen… Vad som utmanar våra kroppar 2025 skiljer väldigt mycket mot hur det har varit för tidigare hominider eller för den delen andra djur vilka vårt släktträd är mer avlägsna. Historiskt sett så har det funnits en mycket större sannolikhet att få större skador vilka är väldigt stora fysiologiska utmaningar. Skador i naturen utan tillgång till vård kommer inte att ge avskild vävnad med skalpell-precision utan snarare muskel-, led- och nervvävnad i en mer rörig blandning av trasighet. Och då är det nog inte dåligt om nociceptionen (smärta) har en kvarstående känslighet där både signalering från skadade vävnaden, signalering från skadade nerver och en mer generell systemisk inflammation kan informera och reglera en smärtupplevelse. Nervskador, som lätt uppstår av större skador, kan ge en kvarstående nociceptiv förändring både perifert och centralt. Hjärnan informeras helt enkelt om en långvarig funktionell förändring.

Det är klart att vi någonstans vill och tycker att smärtsystemet skall vara aktivt så länge som skadan inte har läkt tillräckligt och att smärtan skall försvinna när kroppen väl har läkt. Och så är det ju ibland. Med tillräckligt stora skador verkar det dock finnas en fördel att ha smärta även efter själva läkperioden (att vävnader alltid läker helt är en förenkling också – vävnad läker/anpassar sig i olika grad) för att man helt enkelt tjänar på hur smärtan gör en extra försiktig. Individen som har kvarstående smärta kommer inte att sätta sig i lika utsatta situationer vilket kan leda till längre överlevnad och reproduktion vilket i sin tur leder till en evolutionär förändring av hur kroppen fungerar.

En annan sak man kan fråga sig: Varför har livet inte gett oss ett varningssystem som inte suger? Varför räcker det inte med nociception i sig, varför också den osköna känslan som är smärta? Jag tror att man underskattar värdet av negativa upplevelser och emotioner om man tänker i sådana här banor. Nociception enskilt kommer att vara för lite motivation och drivkraft. De kanske bästa sätten att säkerställa ett visst beteende är att få vissa saker att verkligen kännas dåliga.

---

Långvarig smärta har alltså troligen haft en fördel tidigare och är mer utav maladaptiv i en modern tid. Som jag nämnde tidigare, det är lätt att glömma att attacker från rovdjur och andra människor under väldigt lång tid var en stor orsak till större skador och mortalitet i en tid utan tillgång till medicin. Evolutionen skapade ett system som både reglerar vävnadsläkning och smärta, dvs inflammatoriska reaktioner. Att kroppen sedan råkar bli inflammerad av andra faktorer så som överätning, stillasittande, psykologisk stress, rökning osv kanske vi inte skall skylla på evolutionen. Det är andra typer av påfrestningar för kroppen helt enkelt och något som vi kanske behöver acceptera. Vi ska nog inte heller räkna bort att smärtsystemet möjligen kan utveckla onormal känslighet utan att det finns yttre påfrestningar som skapar det och att det kanske skall ses som en sjuklig ogynnsam förändring. Fibromyalgi och vissa ryggsmärtor kan nog räknas in i detta. Dessa kan nog mer uttalat ses som maladaptiva oavsett vilken tid man lever i. Bara för att de är maladaptiva säger dock inte att de inte har en förklaring till att de finns. Man kan utan tvekan ha ganska mycket skada i kroppen utan smärta men kan man t.ex ha ett helt välmående immunförsvar utan att ha smärta? Vi kan peka på att smärta nog mer handlar om balans än skador egentligen. Balansen i yttre vävnader, nervsystemet, immunsystemet, metabola systemet, endokrina systemet. Där mekaniska skador är ett sätt att få obalans men långt ifrån det enda. Jag har skrivit om hur olika stressorer ger smärta i en annan text.

Allt det här kan ge en förklaring till varför långvarig smärta är så vanligt. Min poäng är annars inte att vi måste acceptera långvarig smärta bara för att det finns en evolutionär förklaring till det. Forskningen kommer förhoppningsvis att hitta bättre smärtlindringsmetoder med tiden. I och med att det är så svårt att effektivt lindra långvarig smärta idag så är min slutliga poäng det här: Du har bara en kropp och den skall förhoppningsvis fungera och må bra i många år – ta hand om den i den mån du kan.

1. Simic M, Harmer A, Esch M van der, Bennell K, Ferreira P, March L, m.fl. Do non-steroidal anti-inflammatory drugs cause osteoarthritis progression, a systematic review and meta analysis. Osteoarthritis Cartilage. 01 april 2019;27:S280–2.

2. Salis Z, Sainsbury A. Association of long-term use of non-steroidal anti-inflammatory drugs with knee osteoarthritis: a prospective multi-cohort study over 4-to-5 years. Sci Rep. 19 mars 2024;14(1):6593.

3. Crook RJ, Dickson K, Hanlon RT, Walters ET. Nociceptive sensitization reduces predation risk. Curr Biol CB. 19 maj 2014;24(10):1121–5.

4. Lister KC, Bouchard SM, Markova T, Aternali A, Denecli P, Pimentel SD, m.fl. Chronic pain produces hypervigilance to predator odor in mice. Curr Biol CB. 03 augusti 2020;30(15):R866–7.