Är vissa smärtor oförklarliga symtom?
- Markus Syrén
- för 6 dagar sedan
- 5 min läsning
Flera studier visar att patienter vill ha en tydlig diagnos samt förklarad orsak till att kroppen smärtar. Många gånger är dock smärtdiagnoser i princip bara förklaringar att ett visst område smärtar (ospecifik ländryggssmärta, patellofemoral smärta osv) och någon exakt orsaksfaktor är svår att identifiera. Även om det går att identifiera förändringar i vävnaden så kvarstår ändå utmaningen att veta om och hur förändringen i sig faktiskt orsakar/påverkar smärtan. Bilddiagnostik förvirrar många gånger lika mycket som det hjälper. En nyligen släppt åsiktsstudie försökte rätta till det här problemet men misslyckades ganska rejält i min mening. De kritiserade smärta förklarad av struktur och argumenterade istället för smärta förklarad av funktion. Lite synd att de missade hela grejen med att hänvisa till att smärta faktiskt orsakas av dessa förändringar i funktion (1). Från en lite fördummad förenkling till en annan. Ett bra exempel där slutsatser får gå före vad man faktiskt behöver genomföra för att nå slutsatserna. Fel ordning helt enkelt.
”Science is much more a way of thinking than it is a body of knowledge”
- Carl Sagan
Många smärtor är svåra att förklara och det är lätt att göra förenklingar som inte riktigt stämmer. Ett sätt att försöka ta sig framåt i detta är att lite mer specifikt redogöra sina tankegångar kring orsakssamband som ger smärta. Att lite mer tydligt beskriva vad man faktiskt kan och försöker förklara samt vad det egentligen bygger på. Något jag har insett med tiden är att den bästa förklaringen till att en person får komplex/långvarig smärta ofta är att ge upp försöket att hitta en specifik förklaring och inse att distribuerad kausalitet faktiskt ger en bättre förklaring. Att ge upp letandet för att hitta exakt rätt gör ironiskt nog att man hamnar mer exakt rätt. I stället för att peka på orsak/orsaker -> verkan i ett mer enkelriktat/simpelt orsakssamband så går det att prata i sannolikhetstermer där olika faktorer ger mer eller mindre sannolikhet för komplex/långvarig smärta. Komplex står i det här fallet för smärta som inte uppenbart är orsakad av sjukdom (sjukdomar som vi ”förstår”), infektion, skada eller överbelastning. Många gånger är komplex/långvarig smärta fenomen som orsakas så multifaktoriellt av faktorer som samverkar och interagerar med varandra att det inte går att peka ut en enskild orsaksföljd.
För att göra ett simpelt exempel: Utför en biljardstöt på en biljardkula som i sin tur träffar en annan biljardkula. Förutsatt att vi förstår fysiska lagar, vilket vi gör i det här fallet, så kommer en viss orsak (stöten) ge en exakt verkan (kulor som rör sig och kolliderar på ett visst sätt). Ett relativt simpelt system att förklara. Ibland är orsaker till smärta lite mer liknande enkla att förklara på samma sätt. Var med om en olycka och bryt benet, stegra träningen till marathon-loppet för snabbt, få en inflammatorisk sjukdom. Mer simpla enkelriktade orsakssamband där det går att peka på en särskild faktor som, om man tar bort den, så tar man mest troligen även bort smärtan. Även om det blir väldigt olika i längden ändå där olika personer kommer att ha olika vävnadstålighet, läkningsförmågor, olika mängd oro och kroppar som kommer att hantera sjukdomar och balansrubbningar olika. Även många ”simpla” smärtor är inte så simpla när man väl funderar på det lite mer. Många gånger finns det inget enskilt mätvärde på kroppen som i sig visar att en person har smärta. Det är svårt att redogöra exakt för hur enskilda vävnaden som smärtar är påverkad, om och hur det finns inflammatoriska rubbningar och hur överkänsligt systemet i sig har blivit. Som ett exempel på multifaktoriellt orsakssamband så har personer med sämre metabol hälsa större risk att få smärta i senor, till synes lite oavsett mekanisk belastning där riskerna ökar i både överkroppen och underkroppen (2). Allt handlar alltså inte bara om simpel mekanisk tålighet utan hur väl kroppen som helhet hanterar stressorer.
Det är väldigt svårt att förklara fenomen i människokroppen samtidigt som forskningen faktiskt kan förklara en del kring utvecklandet av långvarig smärta. Med tiden har en förståelse för hur smärtsystemet i sig kan bli mer känsligt vuxit fram. Risken för det ökar av vissa stressorer och uppstår delvis genom förändringar i centrala nervsystemet med neuroinflammation, vilket blir smärtor som kan kallas centrala sensitiseringssyndrom (3). Här är en visande bild från samma studie.
Hur dåligt behöver man sova för att få ont i kroppen är en svår fråga att besvara exakt på individnivå men ta bort en natts sömn och smärtsystemet är redan då känsligare (4). Hur mycket belastning som ger överbelastning är svårt på lite liknande premisser men gör mer lyft i arbetet och det finns en lite ökad risk för ryggsmärta (5). Som fysioterapeuter tolkar vi många smärtor som överbelastningar oavsett om det finns starkt stöd för det i forskningen och kan vi övertolka smärtor som orsakade av överbelastning så kan vi väl övertolka smärtor som orsakade av omekaniska livsstressorer och levnadsvanor.
En annan viktig poäng att trycka på är att kritisera falska dikotomin mellan ”vävnadsorsakad smärta” och ”funktionell smärta”. Många gånger är det väldigt svårt att värdera förändringar i perifer vävnad som kan ge smärta, och nästan omöjligt att helt utesluta i min mening. Sen är nog funktionell smärta i större utsträckning ”orsakad” av centrala ”ospecifika” faktorer som förändringar i hjärna, ryggmärg, immunsystem, stressystem vilka dock också är vävnader i grund och botten. Fibromyalgi anses exempelvis ofta ha psykologiska faktorer som huvuddel av diagnosen men så är det för långt ifrån för alla med fibromyalgi (6). Alla smärtor influeras av psykologiska faktorer och alla smärtor är biopsykosociala fenomen som uppstår hos varje enskild individ med olika grader av påverkan av olika faktorer. Oro kan uppstå vid långvarig sensitiseringssmärta men också vid ett benbrott. Givetvis förutsatt att det är olika upplevelser att ha smärta i olika grad och olika duration. Det viktiga att förstå är att smärtan inte är ”mindre verklig” eller ”mindre pga vävnader” i vissa fall. Hjärnan och centrala nervsystemet är också vävnader som påverkar smärta. En smärta kommer i varje enskilt fall att influeras i olika grad av vävnadsförändring/skada, olika grad inflammation, olika grad psykologisk påfrestning och olika grad av allt annat som påverkar kroppen. Vi har inte kroppar och sinnen, vi är båda två samtidigt i ett och samma system.
En väg att gå är att fortsätta att kalla vissa symtombilder för medicinskt oförklarliga symtom. En annan att hitta på och titta på enskilda aspekter av faktorer ala ortopedisk manuell terapi. Biomekanik-orgie all the way. En tredje, och den jag förespråkar, är att värdera vissa smärtor enligt distribuerad kausalitet – Att förklara orsakssamband enligt sannolikhet där vissa faktorer ökar eller minskar sannolikheten att få smärta i kroppen. Här får forskningen helt enkelt leda vägen till att förklara vilka faktorer som faktiskt är viktiga. Som det ser ut nu så sticker vissa faktorer ut så som genetik, trauman i uppväxt, övervikt, sömnbrist osv. Såklart bör vi och fortsätta vara noga med att säga ”jag vet inte” när det väl passar. Men vissa saker kan vi faktiskt förklara även om det kanske inte är på ett sätt eller med en precision som vissa förväntar sig att förklaringar ser ut.
Mintken PE, McDevitt AW, Lewis J. The Worst Pain Is an Unexplained Pain. J Orthop Sports Phys Ther. maj 2025;55(5):307–11.
Abate M, Schiavone C, Salini V, Andia I. Occurrence of tendon pathologies in metabolic disorders. Rheumatol Oxf Engl. april 2013;52(4):599–608.
Yunus MB. Editorial review: an update on central sensitivity syndromes and the issues of nosology and psychobiology. Curr Rheumatol Rev. 2015;11(2):70–85.
Krause AJ, Prather AA, Wager TD, Lindquist MA, Walker MP. The Pain of Sleep Loss: A Brain Characterization in Humans. J Neurosci. 20 mars 2019;39(12):2291–300.
Coenen P, Gouttebarge V, van der Burght ASAM, van Dieën JH, Frings-Dresen MHW, van der Beek AJ, m.fl. The effect of lifting during work on low back pain: a health impact assessment based on a meta-analysis. Occup Environ Med. december 2014;71(12):871–7.
Vincent A, Hoskin TL, Whipple MO, Clauw DJ, Barton DL, Benzo RP, m.fl. OMERACT-based fibromyalgia symptom subgroups: an exploratory cluster analysis. Arthritis Res Ther. 16 oktober 2014;16(5):463.
Comments